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医保宣传册

来源:未知 点击: 发布时间:2014-03-26 14:36

医保门诊
 
职工医保门诊
参保职工在定点机构就诊,门诊结算可用医保卡个人账户支付。可共家人使用或购买保健品、家用医疗器械。个人账户余额使用完后由个人自理。
 
医保住院
 
☆ 居民医保住院
 
医疗机构 起付标准 医保基金支付 家庭(个人)支付
一级医疗机构 400元 80% 20%
二级医疗机构 600元 65% 35%
三级医疗机构 800元 50% 50%
◆ 职工医保的定点医院也是居民医保的定点医院。
◆ 一个保险年度内,职工医保两次及以上住院的,起付标准减半。
◆ 出院未满15日,不得再次入院;(急、危、重患者除外,但必需附上情况说明)。
 
职工医保住院
 
医疗机构 起付
标准
医保基金
支付
医保基金支付
(退休人员)
个人支付(在职人员) 个人支付
(退休人员)
三级医疗机构 800 86% 88.8% 14% 11.2%
二级医疗机构 600 89% 91.2% 11% 8.8%
一级医疗机构 400 92% 93.6% 8% 6.4%
社区卫生服务中心 200 92% 93.6% 8% 6.4%
◆ 以上比例不包括大额医疗保险
 
医保知识问答
一、什么是统筹基金最高支付限额?统筹基金最高支付限额怎样确定?
    统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线”,是指在一个保险年度内统筹基金可累计支付给每一名参保人员医疗费用的最高限额。超过最高支付限额的医疗费用不属统筹基金支付范围,通过大额医疗保险解决。
    我市统筹基金最高支付限额标准按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定。
二、统筹基金如何支付住院、门诊紧急抢救的医疗费用?
    参保人员住院、门诊紧急抢救医疗费用在统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下的部分,由统筹基金按以下比例支付,个人也要负担一定比例的费用。
三级定点医疗机构:统筹基金支付84%(退休人员87.2%),个人自付16%(退休人员12.8%);
二级定点医疗机构:统筹基金支付87%(退休人员89.6%),个人自付13%(退休人员10.4%);
一级定点医疗机构:统筹基金支付90%(退休人员92%),个人自付10%(退休人员8%);
定点社区卫生服务中心:统筹基金支付92%(退休人员93.6%),个人自付8%(退休人员6.4%)。
三、什么是住院起付标准?
起付标准是指医保基金支付前,按规定应由个人先负担一定数额的医疗费,
起付标准以上的医疗费用,才能由医保基金按规定比例支付。
住院起付标准分别为:社区卫生服务中心200元,一级医疗机构400元,二级医疗机构600元,三级医疗机构800元。参保人员在同一保险年度内住院或门诊紧急抢救达到二次(含二次)以上时,起付标准减半。
四、起付标准以上的住院医疗费用,医保基金支付比例是多少?
在起付标准以上符合规定的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的支付比例为80%;在二级医疗机构住院的支付比例为65%;在三级医疗机构住院的支付比例为50%。
五、居民医保的保险年度如何计算?
保险年度按自然年度计算。(每年的1月1日零时至当年的12月31日24时)。
☆ 医保严禁的违规行为:
1. 挂名住院:用参保人的医保卡挂参保人姓名,虚构伪造住院医疗文书,虚报住院病人费用,冒领统筹基金的虚假住院行为。
2. 冒名住院:参保人作假、转借非参保人冒名参保人住院,从而诈骗、套取医保基金行为。
3. 分解住院:人为地将应一次连续住院治疗过程分成二次或多次住院。,
4. 挂床住院:违反卫生部门制定的住院病人管理规定,虽然办理了住院手续,但病人打完针、吃了药,检查完就回家,基本上不住院治疗的挂床住院行为。
5. 降低入院标准:违反卫生部门制定的住院标准,将可在门诊治疗不需要住院的病人收治住院的行为。
6. 诱导住院:采用虚假宣传,擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的诱导住院行为。
7. 推诿拒收:违反“三首”(首院、首科、首诊)负责制,推诿拒收可以在本院住院治疗病人的推诿病人行为。
8. 滥用药物,乱做检查:违反临床用药常规、超标准使用非本病种治疗药物、医嘱外用药物的滥用药物及乱检查行为。
9. 串换项目:将不可报销药品、物品或诊疗服务项目串换成可报销项目的行为。
10.乱收费:违反物件和医保规定,分解诊疗项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为。
11.其他违反医保管理规定和临床诊疗技术规范等行为:诸如自费情况告知签字制度, “一日费用”清单制度,病人请销假制度等。
 
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